Mejoras del muñón cuando usas buen pie.

Después de algún tiempo sin poder atender el blog por falta de tiempo para dedicarle, retomo los deberes a lo que me comprometí con nuestros seguidores en los comienzos de esta página.

Últimamente, en nuestra empresa, estamos aconsejando a nuestros pacientes amputados usar pies de acumulación de energía de alta gama, como el Triton® de Ottobock®, y hemos observados que la aceptación y adaptación de las prótesis es infinitamente mejor que con pies convencionales o pies acumuladores de baja gama. Y cuando digo esto, no me refiero a las propias virtudes de los pies de alta gama, que es obvio, sino al efecto que éste produce sobre la cuenca de recepción del muñón en momentos de transferencia de carga.

descarga

Estamos acostumbrados a leer sobre este tipo de pie, sus magníficas cualidades en el deporte, en la posibilidad de nuevas actividades o en el ahorro energético, que se configuran con la actividad y peso e incluso dan la posibilidad de añadir mecanismos de vacío para el encaje o incluso se pueden sumergir en agua. Todo esto lo damos por hecho, pero ¿que pasa con la transferencia de carga? ¿dónde va la energía de respuesta? ¿se comportan igual en carrera que en una marcha normal?.

El efecto ballesta propio de los materiales flexibles y elásticos en momentos de carrera o salto ejercen un momento de reacción, frente al de acción, que es capaz de convertirse en momentos de inercia que aumentan la velocidad o la fuerza, para esto fueron diseñados. Toda la energía, que es capaz de deformar el material, vuelve en forma de impulso en dirección a la línea de progresión cuando el apoyo es monopodal en carrera y en momento de inercia del cuerpo, ¿pero qué ocurre cuando la velocidad es baja y bipodal?

Un pie humano en fase media y en busca del despegue seencuentra ligeramente en flexión dorsal para ayudar al avance de la rodilla que también en ese momento empieza su momento flexor; sin embargo, un pie protésico con cierta rigidez hace el efecto contrario bloqueando la flexión dorsal de éste e impidiendo la flexión de rodilla, que debe compensarse elevando la cadera. Sería el mismo efecto que si bloqueáramos la tibioastragalina con un Walker. Un pie flexible permite y emula más naturalmente este momento con lo que se evita sobreelevar la prótesis por la elevación de la cadera.

¿Y por qué es importante esto? Pues porque la fase de balanceo, y por tanto la suspensión, se alarga en el tiempo con pies rígidos y por consiguiente el indeseable pistoneo del muñón en el encaje también aumenta, esto hace que el muñón salga más. Este efecto hace que también el momento de entrada y transferencia se complique en el comienzo de la carga cuando el muñón empieza a ejercer presión sobre el encaje, y a medida que entra más en el encaje, éste empieza a encontrar resistencia y se deforma, expansionándose y aumentando la fricción. Este es el cambio que mas nos ha impresionado. Los roces típicos en zonas óseas disminuye y las molestias propias de las líneas de corte mejoran.

La principal virtud de un pie de alta gama está en que en su fabricación se intenta aproximar la máxima flexibilidad del material a la relación de peso/fuerza que va a recibir, con lo que el paciente podrá deformar éste sin llegar a la fatiga del material permitiendo cierta flexión dorsal. Esto no ocurre con pies seriados, y aunque de carbono, imposibles de flexionar por el paciente que podemos encontrar en algunas casas comerciales.

También hemos observado que en momentos de equilibrio en bipedestación, cuando el centro de gravedad va oscilando entre una pierna y otra, los picos de presión sobre plataforma dinamométrica son menores que con pies convencionales, con lo que este tipo de pie hace más cómodo los momentos de quietud y descanso que hacen los pacientes.

Anuncios

Nuevo sistema de encaje HIFI

De la mano de BIODESINGNS inc nos llega el nuevo diseño de encaje revolucionario, no por su sistema de suspensión, sino por el concepto de aproximación al brazo de palanca.

Este nuevo sistema se realiza bajo presión de un marco con cuatro barras longitudinales al muñón que presionan como un globo el paquete muscular del muñón haciendo de estos cuatro segmentos un brazo impulsor mas próximo al las partes óseas. La singularidad de este sistema es también saber elegir los puntos de presión que seleccionan los conjuntos musculares sin interferir en su función.

La idea de intimar la presión del encaje con las partes óseas elimina el campaneo que nos encontramos en muñones con excesivas partes blandas y en especial en individuos con grandes volúmenes.

Con este diseño podremos elegir cualquier tipo de suspensión intercalando un encaje blando, e incluso respetando la forma proximal elegida. Este tipo de encajes se puede aplicar a diferentes tipos de amputación ya sean de miembro inferior como superior.

sistema de encaje HIFI

Estaremos pendientes de las evoluciones y trabajos sobre este diseño.

Un buen molde, el éxito del sistema de vacío

Lo primero que tenemos que tener en cuenta antes de comenzar el molde para la fabricación de un encaje de vacío es la elección del liner. Para esto debemos tener el liner definitivo que usará el paciente en su prótesis y hay tres criterios importantísimos para comenzar:

  1. El revestimiento debe encajar perfectamente en la geometría del muñón sin huecos ni bolsas de aire.
  2. El revestimiento no debe alterar la forma de este.
  3. Debe de apretar a nivel proximal de rótula y muslo para disminuir las arrugas popliteas.

Si consideráramos la posibilidad de hacer un liner a medida, este se confeccionará previo molde con sistema de vacío para asegurar la compresión y tendremos en cuenta los posibles aditamentos de material extra que pudiera utilizar y que existen en el mercado.

Una vez que tengamos el ajuste perfecto del liner podremos pasar a tomar el molde para el encaje siguiendo este protocolo descrito por Ken Eick para AAOP en su programa de formación.

Toma de molde

Para ello debemos contar con el suficiente material para elaborarlo: vendas de yeso, máquina de vacío con capacidad para 15 a 20 mmHg y film plástico de cocina.

Empezaremos envolviendo el muñón con el film plástico para aislar el liner del yeso y preservarlo de las adherencias de este, teniendo además mayor facilidad de extracción del molde.

Dividiremos la toma en tres etapas:

  1. Férula de rodilla.

Confeccionaremos una férula de yeso para adaptar la cara anterior de la rótula y conformar la parte del encaje que correspondería a los límites de extensión. Para ello es importante en esta primera fase, colocar la rodilla en flexión de 90º durante el moldeado ya que, si no lo hiciéramos, el paciente no cFérula de rodillaonseguirá doblar la rodilla adecuadamente al aplicar la succión al encaje.

Recortaremos una férula de al menos seis capas que extenderemos una pulgada por encima del tendón rotuliano cubriendo parcialmente la rótula. En su parte distal solo cubrimos la tuberosidad tibial pero no mas allá de esta. Extenderemos esta férula a nivel medial envolviendo la rodilla sin llegar a la parte posterior y sin hacer arrugas. Es muy importante no incluir la cabeza del peroné en esta primera fase.

Una vez aplicado, introducimos la bolsa de vacío y presionamos a ambos lados del tendón rotuliano con las yemas de los pulgares que determinarán la profundidad de la cavidad de este.

Una vez fraguado procedemos a retirar la bolsa de vacío.

2.  Férula tibial y peronea.

Férula tibial y pernea

Esta férula copiará la cara anterior de la tibia y la cabeza del peroné extendiendo desde la cara lateral del muñón hasta la medial envolviendo la cabeza del peroné. En su porción longitudinal abarcará montando proximalmente sobre la férula del paso 1 hasta 1/8 de pulgada de la punta distal de la tibia. Sobrepasar la parte distal de la tibia condicionaría el tejido blando por debajo de esta en momentos de carga.

De la misma manera que la férula anterior recortamos las dimensiones establecidas en férulas de 6 capas de yeso aplicándolas directamente sobre la férula anterior y moldeando la cabeza del peroné y tibia. Aplicamos bolsa de vacío  con la misma presión utilizada anteriormente y manteniendo la rodilla en ligera flexión y en estado de relajación.

  1. Molde de tejidos blandos.

Una vez conseguida la unión entre las dos férulas anteriormente descritas aplicaremos un vendaje circunferencial al muñón junto con las férulas. Para ello utilizaremos 3 capas de espesor envolviendo todo hasta una pulgada por encima de la rótula y aplicaremos vacío.

La rapidez en esta maniobra, y en las previamente explicadas, es fundamental para que el vacío aplicado reproduzca fielmente el volumen del muñón en condiciones de presión.

Una vez elaboramos el molde procederemos a la rectificación y diseño del encaje, post que desarollaremos el próximo lunes.

Todo lo que tienes que saber sobre el VACÍO

No podemos hablar de vacío sin hacer referencia a la incorporación desde 1987 del encaje TSB descrito y diseñado por Staats y Lundt. Este tipo de encaje en su teoría hace que toda la superficie del muñón reparta por igual el peso del individuo respecto a otros tipos de encajes donde la suspensión recae sobre zonas que puedan admitir mas carga. Por lo general no se alivian las presiones en zonas prominentes, en su lugar el alivio se consigue presionando en zonas circundantes acentuando su forma. Esto lo diferencia de los encajes hidrostaticos donde la presión se reparte uniformemente, con  independencia de que las zonas sean prominentes o no.

Las ventajas que presenta los encajes TSB son:bearing socket

  • No hay huecos internos con lo que evita la retención de liquido
  • Disminuye los picos de presión localizados
  • Mayor rango de movilidad de la rodilla
  • Menores traumas de la piel
  • Material mas ligero
  • Disminución del pistoneo
  • Mejora la propiocepción y la seguridad
  • Aumento de la longitud del paso y la cadencia
  • Mas rapidez en la movilidad funcional (subir escaleras, inclinaciones)

Cualquier tipo de encaje, incluido el TSB, puede provocar perdidas de volumen en el muñón de hasta un 6% con el uso lo que puede ocasionar la perdida de contacto haciendo que la presión distal aumente y como consecuencia de esto irritación de la piel. Y es aquí cuando entra en juego la succión. La diferencia negativa de presión dentro del encaje es la solución a muchos de los problemas que tenían los encajes hasta este momento de la historia.

 Existen tres tipos de encajes donde se utiliza el vacío:

  1. Encajes con reducción del tamaño del muñón y válvula distal para la eliminación del aire en su colocación. Esto hace un ajuste perfecto entre la superficie del muñón y la cara interna del encaje provocando una ligera presión negativa
  2. Encajes con interfase tipo liner, membrana y válvula antirretorno.
  3. Encajes con interfase tipo liner, membrana o rodillera y sistema de vacío forzado.

La primera de las opciones la entendemos como un sistema de suspensión, donde ésta es asegurada con vacío en el momento de oscilación de la fase de balanceo. En este momento, cuando el muñón tiende a salir, es cuando se crea una presión negativa dentro del encaje que impide queeste se salga.

 Este tipo de encaje, aunque es considerado de succión, limita pero no impide pistoneo y es considerado por los pacientes como de difícil colocación por no existir una interfase entre la piel y la pared rígida.encaje 1

 En la segunda opción desarrolladas en el tiempo por casper y Kristinsson ossur encontramos dos componentes más, el liner y la membrana.

 El liner como explicamos en el post “liner”, es una interfase entre la piel y las paredes rígidas y ofrece suspensión por su superficie de agarre y como confort por las propiedades mecánicas de deformación del material.

En estos tipos de encajes el tipo material para el liner es fundamental ya que el pistoneo se eliminara en función de la elasticidad de este. En materiales extra-blandos tendremos un momento de deformación longitudinal en la fase de oscilación que acentuará el pistoneo, por lo que para conseguir paliar este defecto utilizaremos materiales de silicona mas rígidos que los uretanos, los geles y los de aceite mineral.

En cuanto a la membrana existen multitud de opciones, distales, proximales, simples, múltiples, adheridas al liner, adheridas al encaje, etc. Estas tienen la misión de cerrar el paso al aire en las dos direcciones (hacia dentro y hacia fuera del encaje) provocando una hermeticidad entre el liner y las paredes rígidas del encaje. Este sistema se acompaña de una válvula antirretorno que asegura el vacío.

encaje 2

Todo esto y la presión ejercida en la fase de apoyo hacen el resto, creando una presión negativa entre las paredes rígidas y el liner, no afectando esta directamente al muñón.

En la tercera opción la cosa se complica mas. La válvula de retención es sustituida por una bomba de vacío, mecánica o eléctrica, que aumenta la presión negativa. No hay un consenso sobre la cantidad de presión negativa que debe tener la cuenca y estará en función del tipo de muñón, el tono de este.

Las ventajas de estos sistemas de vacío son la estabilización e incluso aumento del volumen del muñón, mejora de la propiocepción, control de los picos de vacío durante la oscilación.

Otra de las ventajas de estos sistemas es la posibilidad de bajar las lineas de corte proximales por debajo de la interlinea articular, ya que la estabilización completa del brazo de palanca no necesita de paredes laterales mas allá de la articulación con el consiguiente aumento de la capacidad articular.

 En próximos post analizaremos cada uno de estos sistemas.