Limites de cortes en encajes Sub-Isquiáticos

Repasando una propuesta de investigación de la Dra. Fatone y recordando los modelos de encajes que hemos podido ver en la reunión anual de AOPA, ansío recopilar información acerca de la nueva tendencia de rebajar la altura a los límites de corte en los encajes transfemorales.

La idea, según la Dra. Falcone, es liberar todos los movimientos de la cadera manteniendo el control sobre el pistoneo y teniendo en cuenta la rigidez mínima necesaria para una transferencia de carga efectiva y estable.

sub ischial 1

La utilización de encajes con vacío elevado es pionera en mostrar encajes de estas características. En esta técnica la estanqueidad necesaria para lograr vacío se consigue con una manga proximal que termina el cierre. Para esto es necesario rebajar los límites del encaje hasta permitir el sello de la manga.

Estos diseños han dado buenos resultados en multitud de versiones, tanto en encajes tradicionales con bomba asistida y liner, como en encajes más complicados  donde se utilizan dos encajes rígidos o uno flexible y uno rígido logrando uno de ellos el vacío y el otro la estabilidad del segmento en carga.

Batzdorff,  precursor en estos sistemas, hace un balance de las diferentes técnicas y bombas utilizadas para estos fines en su conocido blog de vacío.

Dos son las dudas a priori sobre esta tendencia:

¿Un contacto más distal es soportable por todos los pacientes?

¿Todas las longitudes de muñones son capaces de asegurar la carga con un encaje más corto?

Según un estudio de elementos finitos del centro de prótesis y ortesis de Northwestern University, sobre el comportamiento de un bastidor rígido sobre un encaje flexible, apunta que las zonas de presión en carga no son tan uniformes e incluso se podría reducir el bastidor hasta concretar las zonas que reciben mas carga.

sub ischial 2

Estaremos al corriente de los nuevos estudios e incluso probaremos en breve con alguno de nuestros pacientes. Os mostraremos los resultados.

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Ventajas de los sistemas de suspensión y vacío respecto a los sistemas tradicionales.

Después de una revisión de la literatura sobre las ventajas de los sistemas de suspensión por succión y vacío respecto a los sistemas tradicionales, escogimos explicar estas ventajas en el foro de protésica del congreso de Samfyre en Chiclana (Cádiz).

Los sistemas de vacío hay que entenderlos como el mejor compromiso de un encaje externo respecto a una geometría irregular, comprimible, deformable y sobre todo viva, gracias a la conjunción de dos factores fundamentales,  el liner y el vacío.

muñon 1

 Entre el liner y el muñón se crea una adherencia que hace de este una segunda piel, adaptándose a la geometría en deformación y tensando circunferencialmente creando así una compacidad al conjunto.

En un segundo tiempo el vacío hace que la pared externa del liner también se adhiera al encaje sumando una estructura rígida al muñón con el cual poder desarrollar el resto de la prótesis, asegurando el apoyo, estabilidad, y sin dudarlo, la mejor de las suspensiones.

Son muchas las ventajas del vacío respecto a la respuesta del muñón en suspensión, como es la ganancia de volumen durante marchas largas, así como los problemas de fricción que los sistemas antiguos tienen con la perdida  de este. También conseguimos menor cantidad de vacío distal incontrolado en la oscilación a diferencia de los sistemas de pin que al estar sujetos por un punto distal hacen que este tire y se cree un pico de vacío y despegue del muñón provocando fricción en el brazo de palanca en este momento de la marcha.

vacio 2

post 2.4.

 

 

 

 

 

 

 

Otros problemas añadidos a sistemas de pin son resueltos con el vacío, como la deformación longitudinal también en suspensión por el problema de un solo agarre distal del pin y la rotación en momentos de cabios de volumen.

En esta charla también pudimos mostrar nuevos sistemas de encajes femorales como son los diseños FIHI y los ajustables con sistema BOA de los que trataremos en un tema aparte.

A continuación podeis descargaros la ponencia completa: tecnologia del encaje.

También teneis la opción de conocerla, en breve, a través de nuestro slideshare.

 

 

 

Un buen molde, el éxito del sistema de vacío

Lo primero que tenemos que tener en cuenta antes de comenzar el molde para la fabricación de un encaje de vacío es la elección del liner. Para esto debemos tener el liner definitivo que usará el paciente en su prótesis y hay tres criterios importantísimos para comenzar:

  1. El revestimiento debe encajar perfectamente en la geometría del muñón sin huecos ni bolsas de aire.
  2. El revestimiento no debe alterar la forma de este.
  3. Debe de apretar a nivel proximal de rótula y muslo para disminuir las arrugas popliteas.

Si consideráramos la posibilidad de hacer un liner a medida, este se confeccionará previo molde con sistema de vacío para asegurar la compresión y tendremos en cuenta los posibles aditamentos de material extra que pudiera utilizar y que existen en el mercado.

Una vez que tengamos el ajuste perfecto del liner podremos pasar a tomar el molde para el encaje siguiendo este protocolo descrito por Ken Eick para AAOP en su programa de formación.

Toma de molde

Para ello debemos contar con el suficiente material para elaborarlo: vendas de yeso, máquina de vacío con capacidad para 15 a 20 mmHg y film plástico de cocina.

Empezaremos envolviendo el muñón con el film plástico para aislar el liner del yeso y preservarlo de las adherencias de este, teniendo además mayor facilidad de extracción del molde.

Dividiremos la toma en tres etapas:

  1. Férula de rodilla.

Confeccionaremos una férula de yeso para adaptar la cara anterior de la rótula y conformar la parte del encaje que correspondería a los límites de extensión. Para ello es importante en esta primera fase, colocar la rodilla en flexión de 90º durante el moldeado ya que, si no lo hiciéramos, el paciente no cFérula de rodillaonseguirá doblar la rodilla adecuadamente al aplicar la succión al encaje.

Recortaremos una férula de al menos seis capas que extenderemos una pulgada por encima del tendón rotuliano cubriendo parcialmente la rótula. En su parte distal solo cubrimos la tuberosidad tibial pero no mas allá de esta. Extenderemos esta férula a nivel medial envolviendo la rodilla sin llegar a la parte posterior y sin hacer arrugas. Es muy importante no incluir la cabeza del peroné en esta primera fase.

Una vez aplicado, introducimos la bolsa de vacío y presionamos a ambos lados del tendón rotuliano con las yemas de los pulgares que determinarán la profundidad de la cavidad de este.

Una vez fraguado procedemos a retirar la bolsa de vacío.

2.  Férula tibial y peronea.

Férula tibial y pernea

Esta férula copiará la cara anterior de la tibia y la cabeza del peroné extendiendo desde la cara lateral del muñón hasta la medial envolviendo la cabeza del peroné. En su porción longitudinal abarcará montando proximalmente sobre la férula del paso 1 hasta 1/8 de pulgada de la punta distal de la tibia. Sobrepasar la parte distal de la tibia condicionaría el tejido blando por debajo de esta en momentos de carga.

De la misma manera que la férula anterior recortamos las dimensiones establecidas en férulas de 6 capas de yeso aplicándolas directamente sobre la férula anterior y moldeando la cabeza del peroné y tibia. Aplicamos bolsa de vacío  con la misma presión utilizada anteriormente y manteniendo la rodilla en ligera flexión y en estado de relajación.

  1. Molde de tejidos blandos.

Una vez conseguida la unión entre las dos férulas anteriormente descritas aplicaremos un vendaje circunferencial al muñón junto con las férulas. Para ello utilizaremos 3 capas de espesor envolviendo todo hasta una pulgada por encima de la rótula y aplicaremos vacío.

La rapidez en esta maniobra, y en las previamente explicadas, es fundamental para que el vacío aplicado reproduzca fielmente el volumen del muñón en condiciones de presión.

Una vez elaboramos el molde procederemos a la rectificación y diseño del encaje, post que desarollaremos el próximo lunes.

Todo lo que tienes que saber sobre el VACÍO

No podemos hablar de vacío sin hacer referencia a la incorporación desde 1987 del encaje TSB descrito y diseñado por Staats y Lundt. Este tipo de encaje en su teoría hace que toda la superficie del muñón reparta por igual el peso del individuo respecto a otros tipos de encajes donde la suspensión recae sobre zonas que puedan admitir mas carga. Por lo general no se alivian las presiones en zonas prominentes, en su lugar el alivio se consigue presionando en zonas circundantes acentuando su forma. Esto lo diferencia de los encajes hidrostaticos donde la presión se reparte uniformemente, con  independencia de que las zonas sean prominentes o no.

Las ventajas que presenta los encajes TSB son:bearing socket

  • No hay huecos internos con lo que evita la retención de liquido
  • Disminuye los picos de presión localizados
  • Mayor rango de movilidad de la rodilla
  • Menores traumas de la piel
  • Material mas ligero
  • Disminución del pistoneo
  • Mejora la propiocepción y la seguridad
  • Aumento de la longitud del paso y la cadencia
  • Mas rapidez en la movilidad funcional (subir escaleras, inclinaciones)

Cualquier tipo de encaje, incluido el TSB, puede provocar perdidas de volumen en el muñón de hasta un 6% con el uso lo que puede ocasionar la perdida de contacto haciendo que la presión distal aumente y como consecuencia de esto irritación de la piel. Y es aquí cuando entra en juego la succión. La diferencia negativa de presión dentro del encaje es la solución a muchos de los problemas que tenían los encajes hasta este momento de la historia.

 Existen tres tipos de encajes donde se utiliza el vacío:

  1. Encajes con reducción del tamaño del muñón y válvula distal para la eliminación del aire en su colocación. Esto hace un ajuste perfecto entre la superficie del muñón y la cara interna del encaje provocando una ligera presión negativa
  2. Encajes con interfase tipo liner, membrana y válvula antirretorno.
  3. Encajes con interfase tipo liner, membrana o rodillera y sistema de vacío forzado.

La primera de las opciones la entendemos como un sistema de suspensión, donde ésta es asegurada con vacío en el momento de oscilación de la fase de balanceo. En este momento, cuando el muñón tiende a salir, es cuando se crea una presión negativa dentro del encaje que impide queeste se salga.

 Este tipo de encaje, aunque es considerado de succión, limita pero no impide pistoneo y es considerado por los pacientes como de difícil colocación por no existir una interfase entre la piel y la pared rígida.encaje 1

 En la segunda opción desarrolladas en el tiempo por casper y Kristinsson ossur encontramos dos componentes más, el liner y la membrana.

 El liner como explicamos en el post “liner”, es una interfase entre la piel y las paredes rígidas y ofrece suspensión por su superficie de agarre y como confort por las propiedades mecánicas de deformación del material.

En estos tipos de encajes el tipo material para el liner es fundamental ya que el pistoneo se eliminara en función de la elasticidad de este. En materiales extra-blandos tendremos un momento de deformación longitudinal en la fase de oscilación que acentuará el pistoneo, por lo que para conseguir paliar este defecto utilizaremos materiales de silicona mas rígidos que los uretanos, los geles y los de aceite mineral.

En cuanto a la membrana existen multitud de opciones, distales, proximales, simples, múltiples, adheridas al liner, adheridas al encaje, etc. Estas tienen la misión de cerrar el paso al aire en las dos direcciones (hacia dentro y hacia fuera del encaje) provocando una hermeticidad entre el liner y las paredes rígidas del encaje. Este sistema se acompaña de una válvula antirretorno que asegura el vacío.

encaje 2

Todo esto y la presión ejercida en la fase de apoyo hacen el resto, creando una presión negativa entre las paredes rígidas y el liner, no afectando esta directamente al muñón.

En la tercera opción la cosa se complica mas. La válvula de retención es sustituida por una bomba de vacío, mecánica o eléctrica, que aumenta la presión negativa. No hay un consenso sobre la cantidad de presión negativa que debe tener la cuenca y estará en función del tipo de muñón, el tono de este.

Las ventajas de estos sistemas de vacío son la estabilización e incluso aumento del volumen del muñón, mejora de la propiocepción, control de los picos de vacío durante la oscilación.

Otra de las ventajas de estos sistemas es la posibilidad de bajar las lineas de corte proximales por debajo de la interlinea articular, ya que la estabilización completa del brazo de palanca no necesita de paredes laterales mas allá de la articulación con el consiguiente aumento de la capacidad articular.

 En próximos post analizaremos cada uno de estos sistemas.

 

Liner

Si hacemos un poco de historia todo empezó con el diseño de sistema Icelandic Roll-On Suction Socket ICEROSSÒ de Ossur Kristinsson en los años 80 y que fue modificado por fillauer en los 90 con su sistema 3S  Silicone Suction Socket.

El primero de ellos aseguraba la suspensión por medio de la adherencia que el material crea ayudado de la succión  que proporcionaba la geometría del mismo. Este se adaptaba a diseños de encajes anteriores y no como un sistema completo. Fue el equipo de fillauer el que desarrollo el propio sistema como hoy lo entendemos, un sistema de succión con contacto total.

liners

Hay trabajos anteriores que utilizaban el surlyn ® a modo de liner pero con el hándicap de la poca duración.

Hoy en día podemos encontrar en el mercado liner de diferentes materiales y con sistemas de agarre también diferentes. En  cuanto a los materiales encontramos liners de silicona, copolímeros, poliuretanos, y geles de aceite mineral.

Las primeras hechas de silicona pura son mas duras y resisten mas al desgaste y son utilizada en muñones con poco tono y con la piel permisible al pistoneo. Esta capa no tan elástica y la compresión logran un conjunto tenso a la hora de alojarlo en el encaje rígido.

Los copolímeros en general hechos de plástico y caucho no eran adecuados para este fin hasta que la industria los recubrió de tela de lycra ® que los hace mas duraderos y a su vez permite  introducir limitaciones a la elongación longitudinal y transversal cuando lo necesitemos. Una ventaja de estos liners es que son termomoldeables para adaptarlos a las geometrías mas complicadas.

Los poliuretanos tienen la característica de fluir lejos de la zona de presión, haciendo una distribución de presiones mas uniforme. Este material tiende a distorsionar por efectos de la presión modificando su cara interna respecto a la externa de contacto con el encaje rígido.

Por ultimo el gel de aceite mineral, generalmente se usan con lycra ® externa pero su duración en inferior a la de cualquier liner anterior. Sus propiedades de suspensión son mínimas y se utiliza mas como interfase que como liner de suspensión.

En cuanto a las ventajas de utilizar liners con las características anteriores estas no solo residen en la adherencia, vacío y suspensión, estas a su vez son capaces de regular el cambio de volumen del muñón tras una caminata, disminuir el volumen en edemas, mejoran la propiocepción y son capaces de recudir también la fricción.

En el siguiente posts podemos seguir hablando de sistemas de anclaje de estos liner con el encaje rígido.